Para enviar sua proposta, informe os dados do contratante.

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento do FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUÊ É DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR DOENÇA E/OU LESÃO DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS;
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais;
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, endoscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses da assinatura contratual; após esse período, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado;
• NÃO haverá restrições de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato;
• NÃO caberá alegação posterior de omissão de informação no Formulário de Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR DOENÇA E/OU LESÃO DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação;
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada;
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ATENÇÃO!

Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para doença ou lesão que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher o Formulário de Declaração de Saúde!

*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

  Declaro que estou ciente e de acordo com os Termos da Carta de Orientação ao Beneficiário

Informe sua saúde e de seus dependentes

Atenção

Declaro para os devidos fins e efeitos que as informações de saúde relativas a mim e meus dependentes foram espontaneamente feitas, estando ciente que nos termos da Lei nº 9656/98, a emissão de fatos e informações que possam influir no correto enquadramento das carências e da cobertura parcial temporária, poderá ser considerada como comportamento fraudulento, implicando na minha responsabilidade no pagamento das despesas efetuadas com a assistência médica hospitalar, assim como a rescisão contratual.

Você deseja receber a orientação de um médico para finalizar o preenchimento da sua declaração?

Não, dispenso     Sim, eu gostaria da orientação de um médico

Data de vigência

Escolha a data de vigência do seu plano. Lembre-se: é a partir desta data que o seu plano estará ativo em nosso sistema. E fique atento às carências do seu plano.

5 dias a partir de hoje     dia 1^o do próximo mês

Orientação de Pagamento

Após concluídas todas as etapas de validação (análise de documentação e declaração de saúde) seu contrato será efetivado. Neste momento você receberá um e-mail com link de acesso e orientações de pagamento de 1º boleto, com vencimento em 5 dias. Fique atento ao e-mail e telefone que você nos informou. Vamos entrar em contato com você por estes canais.

Importante! O valor do boleto será proporcional ao período compreendido entre a data de início da vigência do contrato ao último dia do mês. Fique atento também ao 2º boleto, o mesmo será gerado a partir do pagamento do 1º e a data de vencimento poderá ser diferente da selecionada abaixo. Nesta parcela também será incluída a taxa de implantação do plano, cobrada uma única vez.

O seu plano é em pré-pagamento, sendo assim, a partir de 3º boleto, seu vencimento será de acordo com a data escolhida nas opções abaixo.

Selecione abaixo o dia do mês desejado de vencimento de sua fatura:

10     20     30

Documentos Importantes:

Os documentos abaixo possuem todas as informações referentes a sua contratação. Baixe aqui esses documentos.

Contrato do plano

Guia de leitura contratual

  Declaro que estou ciente e de acordo com os termos e condições do guia de leitura contratual e do contrato.

Parabéns! Sua solicitação foi enviada com sucesso.

Você está a um passo de adquirir seu plano de saúde.

Vamos verificar a documentação enviada e caso esteja correta, a data de vigência do plano contratado será

O número de protocolo deste atendimento é:

Fique atento ao e-mail e telefone que você nos informou. Vamos entrar em contato com você por estes canais.

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